RIABILITAZIONE ORTOPEDICA SPALLA

RIABILITAZIONE ORTOPEDICA SPALLA

La spalla è un complesso articolare formato da 4 articolazioni che collegano tra loro sterno, clavicola, scapola e omero. L’articolazione gleno-omerale, che vede contrapporsi la piccola superficie piatta della glena e la più importante sfericità della testa omerale, è l’articolazione più mobile del nostro corpo e deve la sua stabilità attiva all’azione della muscolatura che la circonda.

Si capisce quindi il ruolo importante che hanno i muscoli della cuffia dei rotatori nel mantenere i rapporti articolari e nel permettere il corretto funzionamento della spalla.

Tra la testa dell’omero e la glena (o glenoide), si interpone il cercine glenoideo, una sorta di “menisco” della spalla che ha la funzione di aumentare la congruenza tra le superfici articolari. La spalla, così come tutte le altre articolazioni del corpo, è circondata da capsula e legamenti, che servono ad aumentarne ulteriormente la stabilità (passiva). 

Sono numerose le patologie che possono interessare questo complesso, alcune delle quali di origine traumatica; di seguito sono elencate le più frequenti:

  • Tendinopatia di cuffia (il tendine del muscolo sovraspinato è quello maggiormente coinvolto). 

Caratteristiche cliniche

Condizione di dolore, infiammazione e impotenza funzionale della spalla, alla base della quale spesso c’è uno squilibrio tra la resistenza dei tendini della cuffia dei rotatori e il lavoro a cui vengono sottoposti.

Facciamo un esempio: nei nuotatori può essere causata da un eccessivo carico di lavoro  in allenamento, seguito da un periodo di recupero insufficiente; questo sovraccarico a livello dei tendini della cuffia, se ripetuto e non opportunamente gestito, può sfociare in tendinopatia. 

Qual è la gestione ottimale di questa condizione dolorosa?

È necessario controllare il dolore e l’infiammazione con il riposo, che può essere associato all’uso di terapie fisiche come laser ad alta potenza e tecarterapia che hanno un’azione sfiammante e antidolorifica.

In un secondo momento, quando la sintomatologia del paziente lo permette, è fondamentale inserire un programma di rinforzo della cuffia dei rotatori, necessario per tornare alle proprie attività senza il rischio di infortunarsi nuovamente. I tempi di ripresa e di ritorno ottimale all’attività pre-infortunio sono stimati in circa 3 mesi.

  • Lesione cuffia dei rotatori: 

Caratteristiche cliniche

La cuffia dei rotatori è costituita da 4 tendini: sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo e sottoscapolare. Le lesioni della cuffia possono avere un’insorgenza di tipo traumatico o degenerativo. In relazione alla tipologia della lesione (sede lesione e numero dei tendini coinvolti) e alla sintomatologia del paziente (dolore, impotenza funzionale, perdita di forza), si determinerà l’approccio migliore, che in prima istanza è generalmente conservativo. In caso di fallimento della riabilitazione o in caso di lesioni massive della cuffia dei rotatori, si può parlare di chirurgia.

Gli interventi di riparazione della cuffia dei rotatori possono avvenire in artroscopia o a cielo aperto. 

In cosa consiste il trattamento conservativo?

Il trattamento conservativo in caso di lesione di cuffia prevede innanzitutto la gestione del dolore che può avvenire con il riposo associato all’utilizzo di terapie fisiche (tecarterapia, ultrasuonoterapia); sarà importante iniziare precocemente un programma di rinforzo della cuffia dei rotatori, con l’obiettivo di gestire completamente il dolore e di aumentare la resistenza dei tendini della cuffia. Il paziente, dopo una congrua riabilitazione, può tornare a fare tutto quello che faceva prima.

Cosa devo fare dopo l’intervento chirurgico?

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di spalla vanno incontro a 4-6 settimane di immobilizzazione per facilitare la guarigione dell’interfaccia tendine-osso, vengono poi sottoposti ad un lungo periodo di mobilizzazione passiva, attivo-assistita e attiva a cui segue poi il rinforzo e il lavoro di resistenza; è importante scongiurare una rigidità di spalla post intervento e far si che il rischio di ri-lesione sia il più basso possibile. I tempi della riabilitazione post-chirurgica vanno dai 3 ai 5 mesi.

  • Instabilità di spalla e lussazioni: 

Caratteristiche cliniche

L’instabilità di spalla è una condizione caratterizzata da un’eccessiva traslazione della testa omerale sulla glenoide per cui viene a mancare l’azione degli stabilizzatori attivi e passivi* può essere traumatica, ovvero secondaria ad episodi di lussazione, o acquisita, per overuse come accade in alcuni sport come la pallavolo, il baseball e la pallamano.

Una lussazione traumatica semplice (non associata a lesioni ossee o di altre strutture) viene generalmente trattata in modo conservativo: una volta riposizionato il moncone della spalla in sede con specifiche manovre eseguite da uno specialista, sarà fondamentale un programma riabilitativo atto a recuperare la stabilità attiva della spalla per evitare il rischio di recidive. Nel caso di lussazioni ripetute (può succedere che le strutture diventino talmente lasse che anche uno starnuto può far uscire la spalla dalla cavità della glena), il trattamento sarà quasi necessariamente chirurgico. Anche in questo caso la riabilitazione sarà fondamentale nel post-operatorio.

Quale è la gestione ottimale di questa condizione?

In seguito a lussazione di spalla o episodi di instabilità di spalla in prima istanza si opterà per un approccio conservativo, dove si andrà a lavorare sugli stabilizzatori attivi: è quindi necessario impostare un programma di riabilitazione mirato a rinforzare la muscolatura della spalla e a migliorare la sua coordinazione neuromuscolare, fondamentale per prevenire recidive di infortunio.

La durata del programma riabilitativo può durare dai 3 ai 4 mesi.

Al termine del trattamento è consigliato al paziente un programma di mantenimento con esercizi di rinforzo muscolare e coordinazione motoria.

*per stabilizzatori passivi si intendono capsula e legamenti, mentre quelli attivi sono i muscoli della cuffia dei rotatori della spalla

  • Capsulite adesiva (o frozen shoulder): 

Caratteristiche cliniche

Al contrario della condizione precedente, la spalla si presenta rigida. Il dolore e l’impotenza funzionale possono portare ad un vero e proprio blocco con una forte limitazione dei movimenti in tutte le direzioni. L’insorgenza di questa patologia può avvenire dopo un trauma alla spalla, oppure può essere idiopatica; in quest’ultimo caso sembrano essere maggiormente colpito il sesso femminile, tra la quarta e la quinta decade.

Cosa prevede la riabilitazione in questi casi?

Dopo una prima fase in cui l’obiettivo sarà il controllo del dolore e dell’infiammazione, e per la quale sarà fondamentale una gestione combinata da parte dell’ortopedico e del fisioterapista, si dovrà procedere per recuperare la mobilità persa attraverso mobilizzazioni della spalla ed esercizi.

In questi casi i tempi di recupero possono variare da pochi mesi, fino all’anno. La riabilitazione sarà fondamentale affinché il paziente possa riprendere completamente le sue attività.

  • Fratture: 

Caratteristiche cliniche

Alla base di queste lesioni generalmente c’è una caduta che può essere banale o avvenire in seguito a trauma con un impatto violento (traumi sportivi, cadute in moto, incidenti stradali, ecc). La spalla si presenterà dolente e con un’importante impotenza funzionale, tale per cui il soggetto sarà impossibilitato a muoverla in quasi tutte le direzioni.

Come viene gestita una frattura?

Nel caso in cui la frattura sia composta con una dislocazione dei frammenti ossei minima, la gestione è conservativa per cui al paziente verrà dato un tutore da tenere per un periodo di circa 4 settimane, tolto il quale sarà necessario iniziare immediatamente la riabilitazione. L’obiettivo del trattamento è ridurre lo stravaso ematico secondario alla lesione, recuperare i movimenti persi e infine incrementare la forza e la coordinazione neuromotoria della muscolatura del cingolo scapolare e della spalla.

Qualora la lesione fosse scomposta o il trattamento conservativo non risolutivo, sarà il chirurgo ortopedico a individuare la miglior strategia di intervento.

Il caso della frattura di clavicola

Tra i traumatismi ossei, frequente è la frattura di clavicola che avviene generalmente in seguito a caduta sul braccio teso in avanti (caduta in bici, caduta sportiva, ecc.); se la dislocazione dei segmenti sarà tale da permettere un riavvicinamento dei due monconi ossei mediante specifiche manovre di trazione operate da uno specialista, allora il paziente verrà immobilizzato con un bendaggio ad 8 per circa 3 settimane e in seguito dovrà iniziare una fisioterapia mirata per il recupero della mobilità e della forza della spalla. L’intervento chirurgico è un opzione terapeutica lasciata per i casi più gravi.

  • SLAP lesion (o lesioni del cercine/labbro glenoideo): 

Caratteristiche cliniche

Il cercine glenoideo è un ispessimento fibroso che circonda il perimetro della cavità glenoidea e ne aumenta la superficie; si interpone tra le superfici articolari di glena e omero come un menisco. Una lesione a carico di questa struttura, può avere un origine traumatica oppure da overuse come accade ad esempio negli sportivi, e può interessare il cercine lungo tutto il suo perimetro, anche se la maggior parte delle lesioni si localizzano nella porzione antero-superiore, e sono associate anche ad un distacco del tendine del capo lungo del bicipite che ha origine in prossimità di queste strutture.

In uno sportivo in cui l’insorgenza del disturbo è stata graduale i sintomi principali saranno: storia di dolore poco definibile anteriore di spalla, sensazione di aver poco controllo dei movimenti, presenza di click o rumori articolari, riduzione della performance nei lanci.

Nel caso di insorgenza traumatica si avrà dolore a riposo associato a rumori articolari e impotenza funzionale.

È spesso utile un completamento diagnostico con RMN.

Come si tratta questa condizione?

Il trattamento è primariamente conservativo, nel caso di lesioni gravi (dove c’è un distacco di una parte del cercine o un distacco osseo) o di fallimento della riabilitazione si può parlare di chirurgia.

Il trattamento conservativo vede al primo posto la gestione del dolore, in cui spesso ad un riposo dalle attività dolenti si associa la terapia fisica, per poi iniziare un adeguato programma riabilitativo atto a recuperare la mobilità della spalla in tutte le direzione, a rinforzare la cuffia dei rotatori; nel caso di sportivi, sarà necessario completare il percorso fisioterapico con una riabilitazione sport specifica.

In relazione alla sintomatologia e alle richieste di ogni paziente, la nostra equipe di esperti si occuperà di individuare il miglior percorso terapeutico che generalmente prevede in prima istanza un trattamento conservativo. Solo nel caso in cui la terapia conservativa non risultasse risolutiva si può pensare all’intervento chirurgico a cui farà seguito un attento percorso di riabilitazione che avrà l’obiettivo di assicurare al paziente un recupero completo e un ritorno alle attività quotidiane e sportive.

In conclusione, un corretto approccio a ciascuna di queste patologie vede l’azione combinata e coordinata della nostra equipe formata da ortopedici, fisioterapisti, professionisti delle scienze motorie, ecc. Ogni percorso di cura sarà modellato sul singolo paziente, tenendo conto non solo della sua condizione patologica, ma anche del contesto sociale, lavorativo e famigliare in cui è inserito e delle sue specifiche esigenze, con l’obiettivo ultimo di garantire un recupero ottimale e completo.

 

Le domande più frequenti sulla riabilitazione ortopedica della spalla 

Quali sono i sintomi di una lesione della cuffia dei rotatori? 

R: Forte dolore, spesso anche notturno, a cui sarà associata un’impotenza funzionale più o meno severa e una perdita di forza. A causa della poca specificità dei sintomi, sarà fondamentale completare l’inquadramento diagnostico con un ecografia muscolo-tendinea e con la valutazione di un esperto.

In caso di un infiammazione della cuffia dei rotatori, quali sono i rimedi?

R: In prima istanza sarà necessario ridurre o sospendere tutte quelle attività che vanno a sovraccaricare i nostri tendini (attività con il braccio in elevazione, sollevamento di pesi, gesti lavorativi ripetuti, ecc.); una volta che i tendini si saranno sfiammati, sarà necessario affidarsi ad un professionista della salute per impostare insieme un programma di riabilitazione volto a rinforzare i tendini della cuffia dei rotatori.

Quali sono i tempi di recupero in seguito ad un infiammazione della cuffia dei rotatori?

R: I tempi di recupero variano in base al grado di infiammazione e alla sua gestione (riposo, terapie sfiammanti e riabilitazione per rinforzare la cuffia sono le strategie migliori per ottenere una guarigione rapida e completa). Spesso per tornare a svolgere a pieno tutte le attività quotidiane, lavorative e sportive sono necessari fino a 3 mesi di riabilitazione; è da ricordare che la seconda parte del programma riabilitativo si basa su esercizi che il paziente può svolgere anche al proprio domicilio. 

Infiammazione alla cuffia dei rotatori, cosa evitare?

R: Sarà necessario evitare tutti quei movimenti che ci creano un’esacerbazione della sintomatologia, così come sarà altrettanto importante evitare il riposo completo, per non prolungare eccessivamente i tempi di recupero.

Quando si deve operare una spalla?

R: quando si ha una netta riduzione di forza rispetto al lato controlaterale, quando il dolore e l’impotenza funzionale prolungati nel tempo, anche dopo un adeguato periodo di riabilitazione (3 mesi), non permettono al paziente la ripresa delle attività quotidiane e lavorative, oppure nel caso in cui ci sia una perdita del livello di performance sportiva in un atleta.

Quanto dura il dolore dopo un’artroscopia di spalla?

R: la gestione del dolore è la priorità di ogni percorso di riabilitazione. Già dalle prime sedute di fisioterapia la sintomatologia del paziente regredisce nettamente consentendogli anche un miglior riposo notturno.

Dopo un intervento di cuffia dei rotatori, quali sono gli esercizi di riabilitazione?

R: in seguito al periodo di immobilizzazione con tutore previsto dopo l’intervento, è necessario iniziare con una mobilizzazione passiva e attivo-assistita della spalla,  eseguita dal fisioterapista. I tendini della cuffia saranno estremamente indeboliti per cui è necessario evitare attività con il braccio in elevazione, e sollevamento di pesi. Gli esercizi attivi verranno inseriti in una seconda fase di riabilitazione.

Come alleviare il dolore notturno alla spalla?

R: il dolore notturno è spesso sintomo di un’infiammazione importante delle strutture della spalla oppure può essere presente dopo un intervento chirurgico (di riparazione della cuffia o di sintesi post frattura); in quest’ultimo caso, visto l’uso notturno del tutore, se il paziente si trova impossibilitato a trovare una posizione di sollievo, può essere importante ricontattare il medico ortopedico. Nel caso di dolore notturno secondario ad un’infiammazione, l’uso di cuscini sotto l’arto per mettere le strutture in scarico, può dare un giovamento dal dolore.